肺结核病历书写范文
发布时间：2023-11-14 13:32:38 浏览次数：
患者姓名: 张XX 性别: 男 年龄: 35 岁
就诊日期: 2021年5月1日
主诉: 咳嗽、咳痰、低热一个月
现病史: 患者自一个月前开始出现咳嗽、咳痰症状，伴有低热，最高体温达到38.5℃。咳痰为黄色粘稠痰液，无咯血。患者没有胸痛、气促或其他不适感。患者体重无明显下降。
既往史: 患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，也没有过敏史。无手术史，否认长期吸烟和饮酒。
家族史: 患者家族中无类似疾病。
个人史: 患者从事室内办公工作，没有明显的职业暴露史。生活习惯正常，饮食有规律，没有接触过结核病人。
体格检查: 患者一般情况良好，体温37.2℃，心率80次/分钟，呼吸频率16次/分钟，血压120/80mmHg。头颈部无畸形，无淋巴结肿大。心肺听诊无异常，肺部叩诊呈清音，呼吸音正常，无明显干湿性啰音。
辅助检查:
1. 胸部X线检查: 可见右上肺段出现片状模糊阴影，边缘稍不清晰，伴有右上肺段炎症表现。
2. 结核菌素试验: 皮内注射结核菌素后，48小时后直径为10mm，符合结核感染标准。
3. 痰涂片染色: 结果显示抗酸染色阳性，可见大量抗酸杆菌。
4. 痰培养: 结果显示分离到结核分枝杆菌。
诊断: 肺结核
治疗方案:
1. 利福平 450mg，每日一次口服，连续服药6个月。
2. 吡嗪酰胺 300mg，每日一次口服，连续服药2个月。
3. 吡嗪酰胺 150mg，利福平 400mg，每日一次口服，连续服药4个月。
4. 观察治疗期间，密切监测患者症状和体征变化，每月进行胸部X线检查和痰涂片染色。
随访计划:
1. 患者每月到门诊随访一次，包括症状和体征评估，提供相关指导和心理支持。
2. 患者需按时服药，注意副作用，并定期进行肝功能、肾功能检查。
3. 随访期间，密切观察患者是否出现药物不良反应或耐药情况。
4. 随访结束后，根据患者症状、体征和辅助检查结果决定是否需要进一步延长治疗时间。
以上是对该患者的详细肺结核病历记录，希望对您有所帮助。如有任何疑问，请随时与我联系。
就诊日期: 2021年5月1日
主诉: 咳嗽、咳痰、低热一个月
现病史: 患者自一个月前开始出现咳嗽、咳痰症状，伴有低热，最高体温达到38.5℃。咳痰为黄色粘稠痰液，无咯血。患者没有胸痛、气促或其他不适感。患者体重无明显下降。
既往史: 患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，也没有过敏史。无手术史，否认长期吸烟和饮酒。
家族史: 患者家族中无类似疾病。
个人史: 患者从事室内办公工作，没有明显的职业暴露史。生活习惯正常，饮食有规律，没有接触过结核病人。
体格检查: 患者一般情况良好，体温37.2℃，心率80次/分钟，呼吸频率16次/分钟，血压120/80mmHg。头颈部无畸形，无淋巴结肿大。心肺听诊无异常，肺部叩诊呈清音，呼吸音正常，无明显干湿性啰音。
辅助检查:
1. 胸部X线检查: 可见右上肺段出现片状模糊阴影，边缘稍不清晰，伴有右上肺段炎症表现。
2. 结核菌素试验: 皮内注射结核菌素后，48小时后直径为10mm，符合结核感染标准。
3. 痰涂片染色: 结果显示抗酸染色阳性，可见大量抗酸杆菌。
4. 痰培养: 结果显示分离到结核分枝杆菌。
诊断: 肺结核
治疗方案:
1. 利福平 450mg，每日一次口服，连续服药6个月。
2. 吡嗪酰胺 300mg，每日一次口服，连续服药2个月。
3. 吡嗪酰胺 150mg，利福平 400mg，每日一次口服，连续服药4个月。
4. 观察治疗期间，密切监测患者症状和体征变化，每月进行胸部X线检查和痰涂片染色。
随访计划:
1. 患者每月到门诊随访一次，包括症状和体征评估，提供相关指导和心理支持。
2. 患者需按时服药，注意副作用，并定期进行肝功能、肾功能检查。
3. 随访期间，密切观察患者是否出现药物不良反应或耐药情况。
4. 随访结束后，根据患者症状、体征和辅助检查结果决定是否需要进一步延长治疗时间。
以上是对该患者的详细肺结核病历记录，希望对您有所帮助。如有任何疑问，请随时与我联系。
